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                政府信息公開
            
            
            
            
            
        
            
    
            








            
    
            
        
    
    

        
            
            
    
            
        
            
            
                
                
            
                    
                    
                
            
                
                
            
                
                
            
                    
                    
                
            
                
                
            
                
                
            
                    
                    
                
            
                
                
            
                
                
            
                    
                    
                
            
                
                
            
                
                
                
            
                    
                    
                
            
                
            
                
                
            
                    
                    
                
            
                
                
            
                
                
            
                    
                    
                
            
                
                
            
                
                
            
                    
                    
                
            
                
                
            
                
                
            
                    
                    
                
            
                
                
            
        
            
        
    
            

            
            
                
                
            
                    
    
    


                    
            
                    
            
                        
            
                            
            索引號
            
                            
            ylbzj/2023-00005
            
                        
            
                        
            
                            
            發布機構
            
                            
            市醫療保障局
            
                        
            
                        
            
                            
            文  號
            
                            
            無
            
                        
            
                       
                        
            
                            
            日期
            
                            
            2022-10-18
            
                        
            
                    
            
                    
            
                        
            
                            
            《臨滄市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則（暫行）》政策解讀
            
                            
                            
                        
            
                        
            
                            
            
                                
                                
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                                    字體：【大中小】
                                
                            
            
                        
            
                        
            
                            
                            
                            
                            
                            
                            

                            
                            
                            
                            
            
                                
                                
            為貫徹落實職工基本醫療保險門診共濟保障機制，更好解決職工醫保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫療費用負擔，臨滄市結合實際，制定《臨滄市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則（暫行）》（以下簡稱《實施細則》）。現對有關內容解讀如下：
            

            一、《實施細則》起草的背景是什么？
            

            答：建立健全職工醫保門診共濟保障機制是國家和云南省深化醫療保障制度改革明確提出的任務部署。隨著臨滄市社會經濟的發展，人民需求的提高，個人賬戶的局限性也逐步凸顯。2021年4月，國務院辦公廳印發《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號），明確建立職工基本醫療保險門診共濟保障機制，將普通門診費用納入統籌基金報銷，增強醫保基金保障功能，提升基金使用效率，提高門診醫療服務可及性，減輕群眾特別是減輕老年人門診醫療費用負擔，推動職工醫保門診保障由個人積累式保障模式轉向社會互助共濟保障模式。
            

            2021年12月，云南省人民政府辦公廳印發《云南省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法（暫行）》（云政辦規〔2021〕1號），對加快云南省醫療保障重點領域和關鍵環節改革，進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險制度、完善職工基本醫療保險參保人員門診保障機制、切實減輕醫療費用負擔等方面提出具體措施。
            

            為貫徹落實好國家、省級安排部署，臨滄市認真總結職工基本醫療保險工作成效，學習借鑒先進州市經驗，廣泛征求意見建議，反復研究論證，出臺《實施細則》。
            

            二、《實施細則》出臺有哪些意義？
            

            答：《實施細則》出臺后，有利于推動小病、常見病在基層醫療機構診療合理就醫，促進醫療資源合理分布；有利于實現職工醫保門診保障由個人積累式保障模式向社會互助共濟保障模式轉變，提高個人賬戶使用效益，提升參保人員普通門診保障水平，實現制度更加公平更可持續。
            

            三、職工醫保門診共濟保障的對象是哪些？
            

            答：職工醫保門診共濟保障的對象是臨滄市職工基本醫療保險全體參保人員，包括在職職工、退休人員和靈活就業人員、新就業形態勞動者及其他參加職工基本醫療保險的人員。
            

            四、職工醫保門診共濟保障的范圍是哪些？如何保障？
            

            答：職工醫保門診共濟保障職工醫保普通門診（含門診檢查）以及門診慢性病、門診特殊病、門診急診搶救、國家醫保談判藥品門診保障、日間手術等。
            

            職工基本醫療保險參保人員在定點醫療機構門診就診產生符合醫保規定的政策范圍內醫療費用（以下簡稱政策范圍內費用），包括：藥品、檢查、治療、診斷、檢驗、手術、護理、醫用耗材等費用，納入門診保障。
            

            （一）普通門診保障
            

            1.起付標準：一級及以下定點醫療機構（含村衛生室、社區衛生服務站等，下同）30元，二級定點醫療機構60元，三級定點醫療機構90元。
            

            2.支付比例：一級及以下定點醫療機構60%，二級定點醫療機構55%，三級定點醫療機構50%。退休人員支付比例較在職職工提高5個百分點。
            

            3.最高支付限額：6000元，與住院年度最高支付限額分別計算。
            

            超過普通門診最高支付限額的政策范圍內費用，統籌基金支付比例按照就診定點醫療機構住院支付比例執行，且最高支付限額與住院年度最高支付限額（含職工大額醫療費用補助）合并計算。
            

            （二）門診慢性病保障
            

            1.起付標準：300元（年滿70周歲以上減半），與住院起付標準分別計算。
            

            2.支付比例：80%。
            

            3.最高支付限額：單一慢性病病種統籌基金支付限額為2000元，參保人員罹患多種慢性病的，每增加一個病種，統籌基金支付增加1000元，統籌基金年度最高支付限額為5000元，與住院年度最高支付限額分別計算。
            

            （三）門診特殊病保障
            

            1.起付標準：按照三級定點醫療機構住院起付標準執行，與住院起付標準分別計算，一個自然年度內起付標準累加計算（年滿70周歲以上減半）。
            

            2.支付比例：按照就診定點醫療機構住院支付比例執行。
            

            3.最高支付限額：與住院年度最高支付限額（含職工大額醫療費用補助）合并計算。
            

            在門診特殊病中慢性腎功能衰竭和重性精神病（精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執性精神障礙、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯伴發精神障礙）不設起付標準，統籌基金支付比例為90%。
            

            （四）門診急診搶救保障
            

            1.起付標準：按照就診定點醫療機構住院起付標準執行，與住院起付標準合并計算。
            

            2.支付比例：按照就診定點醫療機構住院支付比例執行。
            

            3.最高支付限額：與住院年度最高支付限額（含職工大額醫療費用補助）合并計算。
            

            （五）國家醫保談判藥品門診保障
            

            1.起付標準：符合條件的協議期內國家醫保談判藥品費用，扣除先行自付費用后的政策范圍內費用，統籌基金起付標準按照三級定點醫療機構住院起付標準執行，每種談判藥每年須支付一次且只支付一次統籌基金起付標準，與住院起付標準分別計算。
            

            2.支付比例：按照就診或開具處方定點醫療機構住院支付比例執行。
            

            3.最高支付限額：與住院年度最高支付限額（含職工大額醫療費用補助）合并計算。
            

            （六）日間手術保障
            

            1.起付標準：按照就診定點醫療機構住院起付標準減半執行，與住院起付標準分別計算。
            

            2.支付比例：按就診定點醫療機構住院支付比例執行。
            

            3.最高支付限額：與住院年度最高支付限額（含職工大額醫療費用補助）合并計算。
            

            五、職工醫保個人賬戶如何改革？
            

            答：改革職工醫保個人賬戶計入辦法，職工醫保單位繳納的基本醫療保險費全部記入統籌基金，在職參保人員個人繳納的基本醫療保險費全部計入個人賬戶，計入標準為本人參保繳費基數的2%。退休人員按規定辦理基本醫療保險在職轉退休后，其單位和個人不再繳納職工基本醫療保險費，劃入個人賬戶比例繼續按現行比例劃入，今后視實際情況逐步調整到基本養老金平均水平的2%。
            

            六、職工醫保個人賬戶可用于支付哪些范疇？
            

            答：職工醫保個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫療機構或者定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用。可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫、在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材個人負擔費用；參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費，參加職工大額醫療費用補助、長期護理保險及購買商業健康保險等的個人繳費。
            

            七、職工醫保個人賬戶不得用于支付哪些范疇？
            

            答：職工醫保個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身、養生保健消費和健康體檢等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。
            

            八、對保障《實施細則》落實提出哪些具體措施？
            

            答：從基金管理、服務與監督、異地就醫結算、支付方式、組織實施等方面提出具體措施，以確保職工醫保門診共濟保障機制落地見效，切實減輕職工醫保參保人員醫療費用負擔。
            

            九、《實施細則》什么時候施行？
            

            答：《實施細則》自2023年1月1日起施行，以往與本實施細則不符的，以本實施細則為準。以后國家和省級出臺新的政策，按新政策規定執行。
            


            


            
                                
                            
            
                            
                            
                            
                            
            
                            
                            
                            

                            
                            
                                
                                    
                                        
                                            
                                        
                                    
                                        
                                            
                                        
                                    
                                        
                                            
                                        
                                    
                                        
                                            
                                        
                                    
                                        
                                            
                                        
                                    
                                
                            
                            
                            
                            
                                
                            
                            
                            
            
                                
            
                                
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